相手方保険会社から、治療費の支払いを打ち切ると言われたことがきっかけで、ご相談に来られる方も多数おられます。
治療費は本来、医師が症状固定と診断するまで支払われるべきものですが、症状固定より前に、保険会が治療費の支払いを打ち切ろうとすることは珍しくありません。
被害者の方は、保険会社の言うことに惑わされず、医師の判断に従って必要な治療をきちんと受けるようにする必要があります。
ここでは、症状固定の意味や、症状固定前に保険会社が治療費の打ち切ろうとする場合の対処法、医師から症状固定との診断を受けた場合の対応について説明します。
このページの目次
症状固定とは
事故によって負傷した後、治療を受ける中で、徐々に症状が改善していきます。
症状が改善し続け、完治すれば一番良いのですが、場合によっては、途中で治療をしてもそれ以上症状が改善しなくなり、いつまでも症状が残ってしまうことがあります。
このように、これ以上の治療を続けても症状の改善が見込めない状態のことを、症状固定と言います。
症状固定になったかどうかは、治療を担当している医師が判断しますが，この症状固定の判断は、交通事故による損害賠償において、とても重要な意味を持ちます。
なぜなら、交通事故の加害者が、治療費や休業損害などの支払い義務があるのは、被害者が症状固定（又は完治）するまでの間とされているためです。
また、入通院慰謝料も、症状固定までの通院期間と実通院日数をもとに算定されることになります。
保険会社による治療費の打ち切り
症状固定になったかどうかは、治療にあたっている医師が判断します。
しかし、医師がまだ症状固定との診断をしていないにも関わらず、保険会社が一方的に「もう症状固定したのではないか。」として治療費の支払いを打ち切ろうとすることがあります。
治療が長引けばそれだけ治療費がかかりますし、通院期間が長くなればそれだけ入通院慰謝料の金額も大きくなります。
そのため、賠償金を支払う立場にある保険会社としては、できるだけ早く症状固定としたいのです。
ただし、症状固定の判断をするのはあくまで治療にあたっている医師です。
被害者の方は保険会社の言うことに惑わされず、医師の判断に従って必要な治療をきちんと受けるようにすべきです。
保険会社から治療費の打ち切りを打診されたときの対処法
保険会社と交渉する
治療費の支払いを継続してもらいたい場合には、治療費の支払いを継続してもらうように任意保険会社と交渉する必要があります。
ただし、根拠なく治療を継続したいと言っても、保険会社は交渉に応じてくれません。
まずは担当の医師と相談し、症状固定となっているのか、それともまだ治療する必要性があるのかを確認しましょう。医師が治療の必要性ありと診断した場合には、保険会社に対して医師の意見を伝えて、治療費の支払いを継続するように交渉します。
また、必要であれば、保険会社から担当医に対して直接問い合わせてもらうことも考えられます。
自賠責保険に対して治療費を請求する
任意保険会社から治療費の支払いを打ち切られた場合、自賠責保険会社に対して治療費を請求することが考えられます。このように、被害者の方が自賠責保険会社に対して直接治療費等を請求することを、被害者請求といいます。
任意保険会社から治療費の支払いを打ち切られた場合でも、自賠責保険に対して被害者請求をすれば、支払いに応じてくれる可能性があります。
ただし、自賠責保険から支払われる傷害分の上限額は、任意保険会社から支払われたものも含めて、治療費や休業損害、慰謝料を合わせて120万円までとなっています。
自費で通院を続け、後から保険会社に請求する
任意保険会社から治療費の支払いを打ち切られた場合、健康保険を利用するなどして自費で通院し、症状固定後に慰謝料などと合わせて治療費を保険会社に請求することが考えられます。
ただし、交渉においては、いったん打ち切った治療費について、保険会社が後になって支払いに応じることは稀です。
治療費を打ち切られた後に自費で通院していた分の治療費を、任意保険会社から回収するためには、裁判手続などを行う必要があります。
医師から症状固定との診断を受けた場合の対応
医師から症状固定となっているとの診断を受けたら、治療を終了することになります。
後遺症が残っている場合には後遺障害等級認定の申請を行い、その結果を踏まえて保険会社に対して損害賠償を請求します。
後遺障害等級認定の申請
治療が終了した後も後遺症が残ってしまった場合には、これから先の補償を請求するために後遺障害等級認定の申請をする必要があります。
申請の結果、後遺障害等級が認定されれば、保険会社に対して後遺障害慰謝料や逸失利益を請求できるようになります。
後遺障害等級認定の申請の方法には、事前認定と被害者請求の、2つの方法があります。
事前認定
事前認定とは、加害者側の任意保険会社に手続きを任せて行う申請手続です。
事前認定の場合、被害者の方は、医師から後遺障害診断書を書いてもらうだけで、他の必要書類は任意保険会社が準備して手続きを進めてくれます。
ただし、任意保険会社は賠償金を支払う立場ですから、あえて被害者の後遺障害等級の認定に有利になる資料を取得・提出しようとはしません。
そのため、被害者請求と比べると、適正な等級の認定が受けられない可能性があります。
被害者請求
被害者請求とは、被害者の方が自分で行う申請手続です。
被害者請求をするためには、後遺障害診断書の他に、次のような書類を準備して、自賠責保険会社に直接書類を提出します。
診断書、診療報酬明細書
交通事故証明書、事故発生状況報告書
印鑑証明書、その他状況に応じた書類
事前認定と比べると、手間や費用がかかるというデメリットはありますが、提出書類を自分で確認でき、後遺障害等級の認定に有利になる資料も追加で提出できるため、後遺障害等級認定の可能性が高まることもあります。
保険会社に対する請求
申請後、後遺障害等級認定の結果が出たら、その結果を踏まえて、保険会社に損害賠償を請求します。
損害賠償の内容としては、次のものを請求することができます。
- 治療費（未払いのもの）
- 通院交通費
- 休業損害
- 入通院慰謝料
また、後遺障害等級が認定された場合には、これに加えて、次のものを請求することができます。
- 後遺障害慰謝料
- 逸失利益
治療費の打ち切りの打診や症状固定の診断を受けたら弁護士にご相談ください
治療が完了していないにも関わらず、保険会社から治療費の支払いを打ち切られてしまうことは珍しくありませんが、保険会社の言うことに惑わされず、適切に対応することが重要です。
また、症状固定となった後も後遺症が残ってしまった場合には、十分な準備をして後遺障害等級を行う必要があります。
保険会社から治療費の打ち切りを打診された方、医師から症状固定の診断を受けた方は、一度弁護士にご相談されることをおすすめします。
幣事務所では、治療費の打ち切りに対する対応から、後遺障害認定の被害者請求、保険会社に対する賠償金の支払い交渉まで、幅広くお手伝いさせていただいております。
交通事故に遭われた被害者の方の初回相談は無料でお受けしておりますので、お困りの方はお気軽にご相談ください。
